มูลนิธิชุมชนสงขลา (Songkhla Community Foundation)

"การอภิบาลระบบสุขภาพรองรับการถ่ายโอน รพ.สต. กรณีจังหวัดสงขลา"

องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลา ปีพ.ศ.2566-2567 มีรพ.สต.สมัครใจถ่ายโอนมา 12 อำเภอ จำนวน 49 แห่ง บุคลากรรวมทั้งสิ้น 371 คน อยู่ในระหว่างวางระบบการดำเนินงาน จากการศึกษาเบื้องต้นของ ม.ราชภัฎฯและการรายงานจากผู้บริหารพบอุปสรรคที่มีส่วนใหญ่เกิดจากการทำงานข้ามกระทรวงในช่วงเปลี่ยนผ่าน ทั้งเรื่องงาน/เงิน/วัสดุอุปกรณ์ โครงสร้างการทำงานของบุคลากร สถานที่ รวมถึงความกังวลถึงคุณภาพการบริการของประชาชน ที่จะต้องใช้เวลาปรับเปลี่ยนอีกสักระยะ แต่องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลาพยายามแก้ไขไม่ให้กระทบกับการบริการให้ประชาชน

โดยได้มีการเตรียมพร้อมรองรับการถ่ายโอนในเบื้องต้นเป็น 2 ระยะ คือ ระยะแรก มีการแต่งตั้งคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่(กสพ.) จัดทำข้อมูลบุคลากร จัดทำแผนงานรองรับ จัดทำข้อบัญญัติ มีการประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงานพร้อมการอบรม ระยะที่ 2 ได้ปรับปรุงโครงสร้าง รับมอบบุคลากร ทรัพย์สิน สำรวจอัตราว่าง และมีการรับมอบการโอนครั้งแรกแล้วเสร็จในวันที่ 2 ตุลาคม พ.ศ.2566

การประชุมจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ของ รพ.สต. สังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลา ได้กำหนดวิสัยทัศน์การดำเนินงานไว้ดังนี้ : หน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่มั่นคง ประชาชนได้รับบริการที่ดี ภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม

และมีเป้าหมายให้เป็นรพ.สต.สร้างสุข มีแนวทางดำเนินการดังนี้

1.ยกระดับบริการ องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลาจะเติมเต็มบุคลากร (S M L) พร้อมรับโอนหรือเปิดสอบ(กรม) มีการประสานการทำงานกับภาคีเครือข่าย มีการนำร่อง : เติมสุข model ในพื้นที่ถ่ายโอนรพ.สต.เต็มพื้นที่ ประกอบด้วย อำเภอควนเนียง อำเภอสิงหนคร มีการจัดตั้ง “ศูนย์สร้างสุขชุมชน” นำร่องให้ครอบคลุม 16 อำเภอ จัดตั้ง “คลินิกผู้สูงอายุ” นำร่องป้องกันภาวะสมองเสื่อม ป้องกันล้ม และจัดตั้ง “ศูนย์เรียนรู้การแพทย์ฉุกเฉินชุมชน” นำร่องควบคู่กันไปด้วย ผ่านแนวทางเชื่อมโยงระบบบริการสุขภาพและบริการสาธารณะ ทั้งจากรพสต.อบจ.และเครือข่ายให้เป็นหนึ่งเดียว

2.งบประมาณเพียงพอ ดำเนินการใน 2 ทางคือ นำร่อง รพ.สต. ถ่ายโอนทั้งอำเภอให้เป็น Primary Polyclinic “เติมสุขโมเดล” สนับสนุนงบประมาณแผนงาน/โครงการแก้ไขปัญหาพื้นที่ (อบจ.,สพฉ.,กองทุนฟื้นฟูฯ สสส ,กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล) สนับสนุนทรัพยากรพัฒนา รพ.สต.แบบบูรณาการ (รถทันตกรรมเคลื่อนที่ รถขนส่ง บริการสาธารณะ มหกรรมการคัดกรองสุขภาพแบบบูรณาการ)และงบประมาณปกติ การจ่ายเงินอุดหนุนทั่วไปตาม ขนาด รพ.สต. (S M L) จากสำนักงบประมาณ และเงินอุดหนุนเฉพาะกิจ (ค่าครุภัณฑ์และสิ่งก่อสร้าง)

3.ก้าวทันต่อเทคโนโลยี ประยุกต์ใช้เทคโนโลยีอย่างมีประสิทธิภาพ มุ่งสู่ “รพ.สต.ดิจิทัล” บูรณาการข้อมูล cqc-songkhlapao.com มุ่งสู่แนวทาง One ID One stop service ประสานข้อมูล 43 แฟ้มจาก สสจ ระบบแพทย์ทางไกล Telemedicine DATA BASE SONGKHLAทั้งด้านสุขภาพ สังคม เศรษฐกิจ เพื่อเป้าหมายคุณภาพชีวิต

4.เจ้าหน้าที่ก้าวหน้า มีการเลื่อนระดับหรือตำแหน่งที่สูงขึ้น สามารถสอบคัดเลือกเพื่อเปลี่ยนสายงาน สิทธิประโยชน์ ไม่ต่ำกว่าเดิม มี BONUS ตามผลงานและสถานะคลัง

5.สร้างหุ้นส่วนการพัฒนา สนับสนุนให้ภาคเอกชนและภาคประชาสังคม เข้ามาเป็นหุ้นส่วนในการพัฒนาระบบบริการสาธารณะแบบยั่งยืน สร้างต้นแบบศูนย์บริการแบบบูรณาการ เพื่อเป้าหมายการพัฒนาอย่างยั่งยืน

6.ประชาชนมีสุข สร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน ใช้พื้นที่เป็นฐาน ประชาชนเป็นศูนย์กลาง ไปสู่ความพึงพอใจของประชาชน โดยมีบุคลากร อาทิ อสม. CG นักบริบาลผู้สูงอายุในชุมชน อพมก. ผู้ช่วยฟื้นฟูสมรรถภาพในชุมชน อาสาฉุกเฉินชุมชน ร่วมบริการผ่านศูนย์บริการแบบ One stop service ในพื้นที่ อย่างไรก็ดี องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลายังนำต้นทุนการบริการภายใต้งานของแต่ละฝ่ายภายใต้สังกัดของ อบจ.มาต่อยอดร่วมดำเนินการ ประกอบด้วย

1)งานบริบาลผู้สูงอายุ ที่มีทั้งสถานบริบาลและดูแลผู้สูงอายุ คลีนิคกายภาพและแพทย์แผนไทย

2)ศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการ 1669 บริการเหตุฉุกเฉิน มีรถบริการรับส่งผู้ป่วย

3)กองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพจังหวัด มีงานศูนย์สร้างสุขชุมชนบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ/กายอุปกรณ์ ผู้ช่วยนักกายภาพ ศูนย์ยืมคืนและซ่อมกายอุปกรณ์ การปรับสภาพแวดล้อมและที่อยู่อาศัย ศูนย์ผลิตที่นอนลมจากถุงน้ำยาล้างไต ศูนย์ผลิตผ้าอ้อมแบบถอดซักได้ ระบบฐานข้อมูลกลาง www.khonsongkhla.com


ปี 2566 มีความร่วมมือดำเนินงาน “โครงการการศึกษาและพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่ออภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่นภายใต้บริบทการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด” ร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.) ในการพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายรูปแบบกลไกความร่วมมือระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและกลไกที่เกี่ยวข้องภายในจังหวัด ในการอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่นที่สามารถจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิได้ตรงกับปัญหาของประชาชนในจังหวัด ตลอดจนการทดลองนำร่องระบบอภิบาลด้านสุขภาพและติดตามผลการทดลองปฏิบัติการของจังหวัดสงขลา อำเภอนำร่องควนเนียงและสิงหนคร และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ในพื้นที่ตำบลจำนวน 2 แห่ง ได้แก่ ตำบลควนโส และตำบลป่าขาด

การดำเนินงานภายใต้ความร่วมมือนี้ นำแนวทาง "เติมสุขโมเดล" มาดำเนินการเชื่อมประสานระบบบริการ วางเป้าหมายโดยเฉพาะในพื้นที่ถ่ายโอนทั้งอำเภอ คือ ประชาชนเข้าถึงระบบบริการสาธารณะที่มีคุณภาพอย่างทั่วถึง เท่าเทียม และยั่งยืน

ประกอบด้วย 3 ยุทธศาสตร์สำคัญ

1.การพัฒนาระบบบริการสาธารณะที่ครอบคลุมมิติด้านสุขภาพ

1)การคัดกรอง

2)การทำแผนบริการส่งเสริมป้องกัน รักษา ฟื้นฟู) ด้านคุณภาพชีวิต(ด้านสภาพแวดล้อม ด้านเศรษฐกิจ ด้านสังคม)

2.การจัดการความรู้ เทคโนโลยีและนวตกรรม และ3.การพัฒนาระบบบริหารจัดการและติดตามประเมินผล โดยมีการดำเนินงานเชื่อมประสานในแต่ละระดับดังต่อไปนี้

1.ความร่วมมือระดับจังหวัด

1.1 สร้างการมีส่วนร่วม ในลักษณะหุ้นส่วนการพัฒนา เนินการทำงานในรูปแบบเครือข่ายแนวราบ มีการผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันเป็นเจ้าภาพ "ผลัดกันนำ"ตามอำนาจหน้าที่และภารกิจรับผิดชอบ โดยคำนึงถึงบริบทที่แตกต่างในพื้นที่ ประสานผู้ที่เกี่ยวข้องมาออกแบบปฏิบัติการร่วม พัฒนากลไกร่วม รวมถึงการบริการร่วม เปิดช่องให้ประชาชนสามารถร่วมสร้างบริการ และมีการเชื่อมโยงฐานข้อมูล

1.2 เพิ่มคุณภาพ และการเข้าถึงบริการอย่างครอบคลุม เท่าเทียม และยั่งยืน โดยเฉพาะการเข้าถึงบริการพื้นฐานผ่านชุดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพ เศรษฐกิจ สังคม มีการบูรณาการกลไกทุกระดับ และสื่อสารให้ประชาชนร่วมรับรู้

1.3 ก้าวไปสู่เป้าหมายของการสร้างสังคมสุขภาวะของ songkhla city ร่วมสร้างการอยู่ดีมีสุขของคนสงขลา และเป็นไปตามกรอบธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 3

1.4 ในด้านสุขภาพร่วมกันส่งเสริมการให้บริการ พัฒนาบุคลากร ระบบสารสนเทศด้านสุขภาพ ยาและเวชภัณฑ์ ระบบการคลังด้านสุขภาพ และภาวะผู้นำและธรรมภิบาล รวมถึงกลไกบริหารจัดการ ให้มีความครอบคลุม ความสมดุล สามารถถ่วงดุลกันและกัน และ"เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข" ร่วมกัน

1.5 ร่วมพัฒนา Center การทำงาน ในด้านต่างๆดังนี้

1)Center ด้านข้อมูลกลาง แก้ปัญหาสำคัญของระบบข้อมูล คือ การเคลื่อนไหวหรือเข้าใช้บริการ ณ หน่วยบริการของประชาชน ข้อมูล ณ หน่วยบริการระดับรพ.ศูนย์ รพ.อำเภอ รพ.สต.ยังไม่ส่งต่อหรือปรับให้เป็นปัจจุบัน ขณะที่ข้อมูลในส่วนประกันสังคมยังมีบางหน่วยบริการไม่มีการจัดเก็บและส่งต่อข้อมูลการรับบริการ และช่วงเปลี่ยนผ่านของรพ.สต.ที่ถ่ายโอนมาอบจ.ที่จะต้องให้อบจ.รับหน้าที่แทนสสจ.ในส่วนการควบคุมกำกับการทำงาน ประกอบกับมีความล่าช้าในการประมวลผลข้อมูลผ่าน HDC

ประกอบกับทิศทางเชิงนโยบายสำคัญที่มีผลต่อการทำงาน ประกอบด้วยนโยบายรัฐบาลที่ต้องการพัฒนาระบบบริการบัตรประชาชนใบเดียวใช้บริการได้ทุกหน่วยบริการ นำร่องที่น่าน, นราธิวาส โดยจะเชื่อมระบบกับหมอพร้อม ในส่วนสสจ.สงขลาก็ได้เตรียมความพร้อมรองรับ ล่าสุดจะมีการ MOU ร่วมกันระหว่างคณะแพทย์ ม.อ. อบจ. สสจ.ที่จะเติมเต็มระบบบริการที่จะให้ข้อมูลผู้ป่วยที่ไปใช้บริการ ณ โรงพยาบาลม.อ.ได้เชื่อมโยงกับข้อมูลผู้ป่วยที่ไปใช้บริการรพ.อื่นๆ ในส่วนของพม.ก็มีนโยบายพม.smart ที่จะรวมข้อมูลหน่วยงานในพม.ให้เป็นหนึ่งเดียว รวมถึงการมีอพม.smart นำข้อมูลเข้าระบบผ่านสมาร์ทโฟน

ระบบที่จะนำมาใช้ก็คือ การกำหนดมาตรฐานกลาง พัฒนาระบบข้อมูลกลางที่นำ data set ตามมาตรฐานกลางเข้าสู่ที่พักข้อมูล(คลาวด์)เพื่อให้หน่วยบริการหรือภาคีความร่วมมือ นำข้อมูลเข้าและนำออกไปประมวลผลตามวัตถุประสงค์การใช้งาน การรวมข้อมูลภาคีความร่วมมือจะช่วยเติมเต็มข้อมูลกันและกัน การมีระบบข้อมูลย่อยหลากหลายองค์กรไม่ใช่ปัญหา ขอเพียงสามารถส่งต่อข้อมูลให้กันและกันได้ก็พอ ปัจจุบันกองทุนฟื้นฟูฯสงขลา ได้พัฒนาระบบดังกล่าว จัดเก็บใน www.khonsongkhla.com ซึ่งต่อไปจะพัฒนาความร่วมมือได้อีกหลายทาง อาทิ

-นำ data 43 แฟ้มของรพ.สต.ที่ถ่ายโอน+ในส่วนสสจ.เข้าสู่ระบบ และเพิ่ม data ในส่วนของม.อ. งานด้านสังคมของพมจ./อปท. พร้อมกับออกแบบระบบไปเชื่อมกับหมอพร้อม(ผ่านสสจ.)

-ข้อมูลในด้านสังคม พมจ.ออกแบบระบบรายงานที่ต้องการ เพื่อให้ทีมกลางนำข้อมูลไปประมวลผลให้ และประสานเชื่อมโยงภายในงานพมจ.รวมข้อมูลในส่วนผู้สูงอายุ เด็ก สตรี ครอบครัว เข้ามาเชื่อมโยงกับระบบ

-ประสานความร่วมมือกับพื้นที่ถ่ายโอน กรณีอำเภอควนเนียง และสิงหนคร นำ data set(บัญชีตารางข้อมูล)ของคนสงขลามาดูร่วมกับความต้องการของทีมอำเภอ พัฒนาระบบของอำเภอเพื่อให้สนองตอบจุดเน้นการทำงานระดับพื้นที่ และสามารถส่งต่อข้อมูลกับส่วนกลางระดับจังหวัด กรณีความร่วมมือเช่นนี้สามารถดำเนินการร่วมกับภาคีอื่นๆเช่นกัน

-ประสานกับประกันสังคม และรพ.ศิครินทร์และลูกข่าย หารือแนวทางจัดเก็บข้อมูลในการดูแลวัยแรงงานที่หลุดออกจากระบบและแก้ปัญหาความล่าช้าในการประมวลผลและการเข้าถึงข้อมูล ให้รพ.สต.ถ่ายโอนส่งข้อมูลเข้าสู่ HDC โดยตรง

2)center การพัฒนาระบบขนส่งสาธารณะ เพื่อไปเสริมการบริการ อำนวยความสะดวกในการเดินทางของผู้ป่วยบนฐาน Data ที่นำมาวิเคราะห์และจัดระบบร่วมกัน

3)center ผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ซึ่งปัจจุบันเริ่มมีหลายหน่วยงานให้การอบรม และพัฒนาศักยภาพ เพื่อให้เกิดการเสริมหนุนและพัฒนาให้อยู่บนมาตรฐานเดียวกัน บุคลากรเหล่านี้จะไปเสริมงาน LTC ในพื้นที่ไปด้วย

4)center เรื่องการปรับสภาพบ้าน

1.6 ร่วมกับภาคีวิชาการ สังเคราะห์ผลการดำเนินงาน ถอดบทเรียนการดำเนินงาน

1.7 การสร้างการรับรู้และมีส่วนร่วม นำเสนอผลการดำเนินงาน สื่อสารสาธารณะ มีการเสนอแนะเชิงนโยบายผ่านเวทีสาธารณะ งานสมัชชาพลเมืองสงขลา


2.แนวทางระดับอำเภอ

2.1 อำเภอสิงหนคร มี 9 รพ.สต. ดูแลประชากรในเขตรับผิดชอบ 32,134 คน 9,648 ครัวเรือน มากที่สุดอยู่ที่ตำบลวัดขนุน 8,173 คน ในจำนวนนี้ใช้สิทธิบัตรทอง 23,248 คน ประกันสังคม 5,972 คน เป็นผู้สูงอายุ 6,199 คน มีอสม.658 คน

การคัดกรองมีประชากรทั้งสิ้น 67,223 คน ปี 2566 ป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด 825 คน ความดันโลหิตสูง 10,116 คน เบาหวาน 5,087 คน สาเหตุการตายสำคัญ 1)วัยชรา 2)หัวใจล้มเหลว

ปัญหาสำคัญและแนวทางรับมือรองรับผู้สูงอายุ

1.มีการจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุ และโรงเรียนผู้สูงอายุสำหรับกลุ่มติดสังคม ส่วนติดบ้าน จะอยู่บ้านเพราะไม่สะดวกในการเดินทางมาร่วมกิจกรรม ขาดคนรับส่งทำให้รู้สึกเหงา ควรจัดรถรับส่ง(รถอบจ.ที่ส่งต่อให้ท้องถิ่น) ตามปฎิทินกิจกรรม

2.ผู้สูงอายุอยู่ลำพังในเวลากลางวัน ควรมีกิจกรรมร่วมกับชมรมผู้สูงอายุ ลงเยี่ยม

3.การมีโรคประจำตัวแล้วไม่ได้รับการรักษาที่ต่อเนื่อง ควรตรวจสุขภาพประจำปีชุดใหญ่ ระบุกลุ่มเสี่ยงที่ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด

4.พฤติกรรมการบริโภคที่ไม่เหมาะสมไม่ถูกต้อง ทำให้มีโภชนาการเกิน และเกิดโรคภัย ควรทำแผนสุขภาพปรับพฤติกรรมและให้ความรู้ รวมถึงสร้างกติการ่วมในการดูแลสุขภาพของชุมชน

5.ขาดสถานที่สันทนาการ อุปกรณ์ออกกำลังกาย ควรบูรณาการงานร่วมกับโรงเรียนผู้สูงอายุหรือรองรับสังคมสูงวัย จัดกิจกรรมร่วมกัน

6.มีโรงงาน กลิ่น มลภาวะรอบบ้าน ควรประสานอปท.และฝ่ายปกครองร่วมกันแก้ไข

7.บุคลากรในการดูแลผู้สูงอายุ พัฒนาศักยภาพ cg รองรับสังคมสูงวัย

แนวทางจัดระบบบริการสุขภาพ

1.การคัดกรอง/ส่งเสริมป้องกัน จำแนกประชากรออกเป็น กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย
-กลุ่มปกติ จะมีการให้ความรู้ แนะนำและคัดกรองซ้ำปีละ 1 ครั้ง

-กลุ่มเสี่ยง จะติดตามผลโดยอสม./เจ้าหน้าที่ บันทึกผลใน JHCIS เข้ารับการปรับพฤติกรรม 3 เดือน 6 เดือน บันทึกผลใน JHCIS กรณีดีขึ้นจะกลายเป็นกลุ่มปกติ หรือไม่ดีขึ้นจะส่งต่อพบแพทย์

-กลุ่มสงสัยป่วย จะมีการคัดกรองซ้ำ เจาะเชิงรุกโดยเจ้าหน้าที่ปฐมภูมิ ส่ง lab แจ้งผลให้รพ.สต. และรพ.ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ป่วย

ร่วมแก้ปัญหากลุ่มปกติกระโดดมาเป็นกลุ่มป่วย การคัดกรองมีกลุ่มเสี่ยงไม่ให้ความร่วมมือในการคัดกรอง โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยงสงสัยว่าป่วยไม่ไปคัดกรองซ้ำจากรพ. รวมถึงสาเหตุจากการย้ายถิ่น กลุ่มวัยแรงงานไปทำงานไม่อยู่บ้าน ไม่บอกข้อมูลหรือบอกไม่จริง ข้อมูลบางส่วนไม่เป็นปัจจุบัน ประชากรจำนวนมาก บัตรผู้สูงอายุอยู่กับร้านค้าสวัสดิการ

ทางออกกรณีการคัดกรอง

1)อบจ.จัดมหกรรมคัดกรองในส่วนกลุ่มตกหล่นในช่วงวันหยุด กรณีกลุ่มประกันสังคม ควรประสานข้อมูลร่วมกันเพื่อดูแลสุขภาพประชากรในสถานประกอบการ กระตุ้นให้มีกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ

2)ปรับฐานข้อมูลให้เป็นฐานเดียวกันเพื่อบูรณาการข้อมูลการคัดกรองที่แยกกันดำเนินการและใช้สำหรับชี้เป้าหมายการทำงาน รวมถึงเพื่อเฝ้าระวังกลุ่มปกติที่อาจมีความเสี่ยงต่อโรค ข้อมูลสำคัญ ประกอบด้วย

(1)ข้อมูลคนไข้(NCD,หลังคลอด ติดบ้าน ติดเตียง ติดตามขาดนัด)

(2)อุปกรณ์ ยา วัคซีน

(3)ผู้ป่วยจิตเวข

(4)โรคติดต่อในพื้นที่

3)จัดระบบเชื่อมโยงส่งต่อข้อมูลระหว่างชุมชน รพ.สต. สสอ. รพ. โดยมีสสอ.เป็นกลไกประสาน และเชื่อมต่อข้อมูลกับ พชอ.ผ่าน TQM และiMed@home

การปรับพฤติกรรม/สร้างเสริมสุขภาพ

1)คืนข้อมูลกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วยให้กับอสม./ชุมชน จัดทำแผนสุขภาพตำบล-กติกาหรือข้อตกลงในการปรับพฤติกรรม

2)นำร่อง จัดทำแผนบริการ/แผนสุขภาพรายคนเพื่อปรับพฤติกรรมควบคู่กับความรู้สึกเป็นเจ้าของสุขภาพของตน ใช้ระบบกลุ่มปิด iMed@home ในการปรับระบบการทำงานกลุ่มเสี่ยงร่วมกับภาคีเครือข่าย

2.การรักษาและฟื้นฟู จำแนกเป็น 2 ส่วนคือ ส่วนที่รพ.สต.ถ่ายโอนรับผิดชอบ กับในส่วนของการทำงานร่วมกับรพ. เขียน flow การบริการเพื่อให้เป็นแนวปฎิบัติเดียวกัน

โดยมี center กระจายกันไปตามศักยภาพของหน่วยบริการ ได้แก่ ขนาด s รพ.สต.ป่าขาดให้บริการแพทย์แผนไทย รพ.สต.ชะแล้เป็นศูนย์เรียนรู้สถาบันการศึกษา รพ.สต.สว่างอารมณ์เป็นคลีนิคผู้สูงอายุ ขนาด s-plus+ รพ.สต.รำแดง เป็นศูนย์สร้างสุข ศูนย์ซ่อมสร้างสุข สถานชีวาภิบาล, ขนาด L รพ.สต.วัดขนุนรับผิดชอบงานทันตกรรม รพ.สต.ชิงโค บริการทันตกรรม LTC

จุดเริ่มการบริการ 1.คัดกรองโดยรพ.สต. 2.ส่งต่อกลุ่มเสี่ยงที่สงสัยว่าป่วยไปยืนยัน lab โดยรพ. ให้หมอวินิจฉัย รักษา จนควบคุมได้

ขั้นตอนนี้พบปัญหา คนไข้ไม่ไปรพ. ด้วยไม่สะดวกในการเดินทาง/ระบบขนส่ง

3)รพ.ส่งต่อมาให้รพ.สต.ดูแลตามคำสั่งแพทย์ โดยแพทย์จะลงพื้นที่ปีละ 1 ครั้ง การป่วยหรือพบอาการได้แก่ สายตามีภาวะแทรกซ้อน เท้า/มือชา แผลมีภาวะแทรกซ้อน เป็นต้นจะต้องส่งกลับไปรพ.ให้แพทย์ที่รับผิดชอบประเมินด้วยตนเอง

การฟื้นฟู จะมีศูนย์สร้างสุขชุมชน และศูนย์ซ่อมสร้างสุข(งบกองทุนฟื้นฟูฯ) ที่มีบุคลากร นักกายภาพ ผู้ช่วยนักกายภาพ แพทย์แผนไทย นักโภชนาการ และมีพยายาล day care ดูแลสมองเสื่อม

การพัฒนากลไกสนับสนุนการดำเนินงานระบบบริการสาธารณะ

1.เสนอคณะกรรมการพชอ.สิงหนคร เพิ่มกรรมการในคณะอนุกรรมการกลุ่มเปราะบาง พชอ.สิงหนคร ในส่วนเจ้าหน้าที่พม.ระดับอำเภอ ผู้แทนนักพัฒน์ อปท. ผู้แทนภาคเอกชน สภาองค์กรชุมชน สภาเด็กและเยาวชน
2.ให้มีกลไกพชต. โดยมีแนวทางร่วมคือ ให้มีนายกอปท.เป็นประธาน มีเจ้าหน้าที่สสอ.ที่ดูแลตำบลเป็นเลขานุการและมีปลัดอำเภอที่ดูแลตำบลเป็นเลขานุการร่วม มีกรรมการ 9-15 คนตามความเหมาะสม

3.ประสานข้อมูลกลุ่มเป้าหมายที่ผ่านการคัดกรองในแต่ละด้าน ประกอบด้วยข้อมูลการคัดกรอง 9 ด้านของผู้สูงอายุและวัยแรงงาน ในส่วนของสสอ. ท้องถิ่นจังหวัด ข้อมูลกลุ่มเป้าหมาย TQM,TPmap ข้อมูลจาก www.khonsongkhla.com ข้อมูล iMed@home ภาคเอกชน(ประกันสังคม)  ออกแบบระบบข้อมูลกลางเพื่ออำนวยความสะดวกในการบริหารจัดการร่วมกัน

4.พัฒนาระบบการทำงานระดับตำบล ประกอบด้วยขั้นตอนสำคัญคือ การพัฒนากลไก พชต. นำข้อมูลกลุ่มเป้าหมายมาประสานร่วมกันเพื่อให้เห็นภาพรวมของพื้นที่ แล้วจัดทำแผนการให้บริการแบบมีส่วนร่วม มีการปฎิบัติการแก้ปัญหา การติดตามประเมินผล

2.2 อำเภอควนเนียง มี 4 ตำบล 46 หมู่บ้าน ประชากร 26,761 คน 60.90% เป๋็นวัยทำงาน ผู้สูงอายุมี 15.2% แบ่งพื้นที่เป็น 2 โซน หน่วยบริการแยกเป็น 2 ส่วนคือ สังกัดสธ.ประกอบด้วย รพ.ควนเนียง สสอ. และPCU และถ่ายโอนสู่อบจ. กรณี NCDs

ปี 2566 การคัดกรองกลุ่มเป้าหมาย 35 ปีขึ้นไป จำนวน 17,986 คน คัดกรองเบาหวานได้ 9898 คน พบกลุ่มเสี่ยง 1717 คน พบสงสัยป่วย 225 คน คัดกรองซ้ำพบป่วยจริง 90 คน คัดกรองความดัน 8088 คน สงสัยป่วย 1,008 คน ผู้สูงอายุ มี 6257 คน คัด ADL พบติดสังคม 5407 คน ติดบ้าน 231 คน ติดเตียง 35 คน

แนวทางดำเนินการ

1.ทีมอำเภอจะพัฒนาฐานข้อมูลกลางเพื่อใช้สนับสนุนการทำงาน ให้มีข้อมูล

1)โรคเรื้อรังรายคนที่สัมพันธ์กับอสม./รพ.สต/.รพ.ควนเนียงดูแล ลดช่องว่างข้อมูลการคัดกรองโรคที่แยกดำเนินการ เพื่อให้เห็นภาวะโรคของกลุ่มเสี่ยงที่ชัดเจนมากขึ้น พร้อมกับชี้เป้าการทำงานร่วมกัน

2)ADL ในส่วนของผู้สูงอายุ

3)โรคระบาดวิทยาที่เกิดขึ้นกับกลุ่มเสี่ยงรายคน

4)อนามัยแม่และเด็ก โดยเฉพาะการตั้งครรภ์เสี่ยง

5)การวิเคราะห์และคืนข้อมูลให้กับบุคลากรที่เกี่ยวข้องและชุมชนได้รับทราบ เพื่อสร้างการมีส่วนร่วม ระบบกลางนี้จะเชื่อมโยงกับข้อมูลกลาง khonsongkhla เพื่ออำนวยความสะดวกในกลุ่มรพ.สต.ถ่ายโอนต่อไป ด้วยปัจจุบันทีมนี้กลายเป็นภาคีมิใช่เจ้าหน้าที่ของสสจ.มีการปิดกั้นการเขัาถึงข้อมูลแตกต่างจากเดิม เปิดสิทธิ์ได้เพียงบางคน

2.การคัดกรองและสร้างเสริมสุขภาพ จุดเน้นผู้สูงอายุเป็นเป้าหมายร่วม จะมีพื้นที่ต.ควนโสที่จะนำร่องพัฒนาระบบบริการทั้งด้านสุขภาพ ด้านคุณภาพชีวิตร่วมกับพชต./พชอ. โดยร่วมกับสมัชชาสุขภาพจังหวัดจัดกระบวนการคืนข้อมูลการคัดกรองให้กับชุมชน พร้อมนำข้อมูลเข้าสู่ระบบกลุ่มปิด iMed@home วิเคราะห์และจัดทำแผนสุขภาพ/ธรรมนูญสุขภาพชุมชน สร้างวาระร่วมมีข้อตกลงในการปรับพฤฒิกรรมสำคัญ อาทิ "กินเฉพาะมื้อหลัก" "หลัง6โมงเย็น ก้อน 6 โมงเช้างดทานอาหาร" และใช้ระบบกลุ่มปิดสร้างแผนสุขภาวะรายบุคคลให้ประชาชนเป็นเจ้าของข้อมูลสุขภาพหรือคุณภาพชีวิตของตนและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้เข้ามาทำงานร่วมกัน พร้อมกับติดตามผลการปรับพฤติกรรม โดยมีแบบประเมินสุขภาวะรายคนที่จะมีการเก็บซ้ำรายเดือน

กลุ่มเป้าหมายที่ควรให้ความสำคัญ

1)กลุ่มเสี่ยงป่วยโดยเฉพาะความดัน เบาหวานที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นปีละ 5%

2)กลุ่มปกติที่พบกลายเป็นผู้ป่วย กลุ่มนี้จะเป็นวัยแรงงานที่อยู่ในระบบประกันสังคม ไม่มีเวลาคัดกรอง ควรประสานข้อมูลร่วมกับประกันสังคมทำงานร่วมกัน

3)กลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็ง

ในส่วนของกลุ่มเสี่ยงที่ตกหล่นยังไม่ได้คัดกรอง จะร่วมกับอบจ.จัดมหกรรมคัดกรองสุขภาพในช่วงวันหยุด กลุ่มเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นวัยแรงงาน และเป็นผู้สูงวัยที่ต้องมีลูกหลานรับส่ง

3.การรักษาพยาบาล ในอำเภอมีรพ.ควนเนียง คป.สอ. เป็นกลไกช่วยประคองช่วงเปลี่ยนผ่าน เพื่อแก้ปัญหาการให้บริการที่ยังติดขัดอีกหลายอย่าง(กรณีโพลิคลีนิคที่อบจ.ยังดำเนินการไม่ได้ด้วยติดข้อระเบียบยังไม่ได้รับมอบสถานที่-เสนอผู้ว่าแก้ปัญหา) มีข้อเสนอแนะเน้นการปรับระบบบริการ ลดขั้นตอน อำนวยความสะดวกให้ผู้รับบริการมากขึ้น รวมถึงปรับเวลาการให้บริการ หรือการบริการถึงบ้าน ซึ่งปัจจุบันมีการรับยาที่ร้านยาใกล้บ้าน หรือมีคลีนิคเอกชนที่รองรับผู้รับบริการอีกจำนวนหนึ่งเพิ่มบทบาทมากขึ้น อนาคตอบจ.ควรมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจำศูนย์บริการ

4.ด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ รอการจัดตั้งศูนย์สร้างสุขชุมชนที่รพ.สต.บ้านเกาะใหญ่ มีข้อเสนอให้เพิ่มศูนย์ฟื้นฟูอีกโซนด้วย เพื่อลดปัญหาการเดินทางของผู้รับบริการ ในปัจจุบันมีผู้ป่วยติดเตียงไม่มากนัก การดูแลและส่งต่อระหว่างหน่วยบริการในพื้นที่รองรับได้ดี และมีความพยายามลดระยะเวลา ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง/หัวใจให้มาถึงรพ.เร็วขึ้น รพ.สต.ควรเพิ่มการพัฒนาศักยภาพ cg เพิ่มบทบาทการให้ความรู้และร่วมกับผู้ดูแลผู้ป่วยให้เกิดความตระหนักและรอบรู้อาการเตือนสำคัญของโรคมากขึ้น

5.ระบบขนส่งสาธารณะ หารือกับจังหวัด รวมถึงทีมพชอ.และภาคีเครือข่ายเพื่อช่วยเสริมการบริการต่อไป

การพัฒนากลไกสนับสนุนการพัฒนาระบบบริการ

1.ร่วมมือกับคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ ดำเนินการผ่านกลไกพชอ.ที่ปัจจุบัน ดำเนินการ 4 ประเด็นได้แก่ ตลาด,ขยะ,กลุ่มเปราะบางและหญิงตั้งครรภ์ โดยนำกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วย NCD และผู้สูงอายุเข้าไปอยู่ในอนุกรรมการกลุ่มเปราะบาง

2.ในส่วนกลไกระดับตำบลให้ใช้ร่วมกับกลไกทีมปฏิบัติการ ศจพต.ที่รองรับการแก้ปัญหาความยากจนของจังหวัด