มูลนิธิชุมชนสงขลา (Songkhla Community Foundation)

"แผนสุขภาพรายบุคคล"

อีกแนวทางใหม่ที่จะต่อยอดงานของชุมชนของมูลนิธิชุมชนสงขลา นั้่นคือการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิของชุมชนเมือง โดยนำร่องที่ชุมชนแหลมสนอ่อน ทน.สงขลา ใช้ Platform iMed@home ระบบกลุ่ม(ซึ่งยังมีการใช้งานกันไม่มากนัก)ในการเสริมหนุนการทำงานระหว่างชุมชน หน่วยบริการ โดยเน้นแนวคิดประชาชนมีส่วนร่วม เป็นเจ้าของและเข้าถึงข้อมูลสุขภาพและจัดการตนเองด้านสุขภาพมากขึ้น

เริ่มจากการกำหนดเป้าหมายร่วม ผลลัพธ์ร่วม กล่าวคือ ชุมชนจะเป็นชุมชนการท่องเที่ยวเชิงสุขภาพ และมีส่วนร่วมระบบบริการปฐมภูมิเพื่อแก้ปัญหาโรคติดต่อไม่เรื้อรังในชุมชน ได้แก่ โรคอ้วน ความดัน เบาหวาน

โดยมี 6 ขั้นตอนดำเนินการ ได้แก่

ขั้นตอนที่ 1 ดำเนินการแล้วในช่วงกลางเดือนกันยายน นักศึกษาวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีสงขลา อสม.และแกนโซนเก็บข้อมูลประชากรกลุ่มเสี่ยงผ่านแบบสอบถาม กลุ่มประชากรอายุมากกว่า 35 ปี จำนวน 130 คน (เก็บแล้ว 101 คน) ประมวลผล พบปัญหาสำคัญ 1)มีภาวะน้ำหนักเกิน 2)มีความเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวาน 3)มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง มีการจัดประชาคมคืนข้อมูลและกำหนดกิจกรรมที่นักศึกษาจะดำเนินการก่อนปิดการฝึกงานคือ สร้างจิตสำนึกให้ความรู้ และส่งต่อข้อมูลให้กับภาคี

ขั้นตอนที่ 2 นักศึกษาส่งข้อมูลที่มีการประมวลผลผ่าน excel ให้โปรแกรมเมอร์ของมูลนิธิชุมชนสงขลานำเข้า Platform iMed@home เพื่อให้ข้อมูลสมาชิกในชุมชนเข้าสู่ระบบข้อมูลกลาง สามารถใช้ระบบเยี่ยมบ้านทำงานต่อและ Admin ใช้ระบบกลุ่มของ iMed@home ตั้งกลุ่ม “ชุมชนแหลมสนอ่อน” ดึงข้อมูลสมาชิกและผู้ป่วย/กลุ่มเสี่ยงที่ตอบรับร่วมกิจกรรมเข้ากลุ่ม

ขั้นตอนที่ 3 ระบบกลุ่มiMed@homeนำเสนอรายงานประมวลข้อมูลระดับชุมชน (ข้อมูลพื้นฐาน/ข้อมูลโรคประจำตัว/พฤติกรรมเสี่ยง/ปัญหาสุขภาพและการเจ็บป่วย) ชุมชนนำข้อมูลที่ได้ไปประกอบการวิเคราะห์ความซับซ้อนร่วมกับภาคีเครือข่ายจัดทำแผนสุขภาพชุมชนและธรรมนูญสุขภาพชุมชน

ขั้นตอนที่ 4 ระบบกลุ่มiMed@homeนำเสนอสถานะสุขภาพรายคน จำแนกเป็น 1.กลุ่มเสี่ยง 2.ผู้ป่วยด้วยรูปแบบปิงปองจราจร 7 สี ข้อมูลนี้เห็นเฉพาะในกลุ่ม พร้อมติดตั้งแบบประเมินภาวะสุขภาพระดับบุคคลและระดับชุมชน 1)แบบประเมินความเสี่ยงและโอกาสป่วย NCD โดยสามารถประเมินด้วยตนเอง 2)ประเมินผ่านแบบสอบถาม 4 หน้า (ในส่วนเมนูนี้สามารถนำไปขยายผลดำเนินการพื้นที่อื่นต่อไป)

ขั้นตอนที่ 5 ชุมชนจัดทำแผนสุขภาพชุมชนและธรรมนูญสุขภาพชุมชน เน้นกลุ่มเป้าหมาย1)กลุ่มปกติ 2)กลุ่มเสี่ยง 3)ผู้ป่วย มีกิจกรรมปรับพฤติกรรมกลุ่ม 3อ. และลดปัจจัยเสี่ยง และใช้ระบบกลุ่มใน iMed@home เพิ่มเมนูมีแผนสุขภาพรายคนที่สามารถทำร่วมกันโดยสมาชิกที่เป็นกลุ่มเสี่ยงหรือผู้ป่วยในชุมชน หรือทำร่วมกับอสม. ดำเนินการใน 2 กลุ่มเป้าหมาย1)กลุ่มเสี่ยง 2)ผู้ป่วย และจัดทำแผนบริการ(care plan) โดยอสม.และ CM เพื่อให้บริการ 1)กลุ่มเสี่ยง 2)ผู้ป่วย

ขั้นตอนที่ 6 ดำเนินการตามแผนสุขภาพหรือธรรมนูญสุขภาพ มีการคัดกรองสุขภาพประจำเดือน รายงานกิจกรรมทั้งกลุ่มและบุคคล บันทึกผลการคัดกรองผ่านระบบเยี่ยมบ้าน iMed@home ระบบรายงานจะประมวลผลภาพรวมของกลุ่มเสี่ยง/ผู้ป่วย ในระบบกลุ่มเพื่อให้เข้าถึงสถานะสุขภาพของชุมชน (สุขภาพดีขึ้น/ทรงตัว/ทรุดตัว พร้อมระบุจำนวนคนและสามารถค้นหาชื่อบุคคลที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น)เพื่อการเฝ้าระวัง/แจ้งเตือน/ส่งต่อหน่วยบริการ

แนวทางดังกล่าวจะดำเนินการให้แล้วเสร็จภายในธันวาคมนี้