มูลนิธิชุมชนสงขลา (Songkhla Community Foundation)

"Sand box การจัดทำแผนสุขภาวะชุมชนและรายบุคคลแบบมีส่วนร่วม"

การพัฒนามีไม่มากที่เริ่มด้วยการทำงานแบบทำร่วม ยิ่งน้อยไปอีกคือการให้ประชาชนกลุ่มเป้าหมายดำเนินการเอง

ฐานคิดเช่นนี้เอง นำมาสู่การออกแบบ Application ระบบกลุ่ม iMed@home ของมูลนิธิชุมชนสงขลา วางเป้าหมายไว้เพื่อเสริมหนุนให้ชุมชนและกลุ่มเป้าหมายสามารถนำไปใช้ดำเนินการเอง เป็นเจ้าของสุขภาวะของตน ที่สำคัญทำงานเชิงรุกกับกลุ่มเสี่ยง ไม่รอเป็นกลุ่มป่วย โดยได้พัฒนาเครื่องมือสำคัญ คือแบบคัดกรองสุขภาวะรายบุคคล การรายงานผลการคัดกรอง และการทำแผนสุขภาวะรายบุคคล

สุขภาวะที่ครอบคลุมมิติสุขภาพ เศรษฐกิจ สังคม สภาพแวดล้อม

ทำให้ง่าย ไม่ซับซ้อนเกินศักยภาพของชุมชน อาศัยเทคโนโลยีดิจิตอลที่รุกเข้าถึงตัวแทบทุกคน มาเป็นสะพานและเอื้ออำนวยให้ช่วยจัดการข้อมูลจำนวนมากที่มีการจัดเก็บมาให้กับชุมชน ตัวคำถามหรือแนวทางคัดกรอง การทำแผนฯ ก็ผ่านการจัดการความรู้ร่วมกับหน่วยงานภาคีเครือข่าย จนได้แนวทางมาพัฒนา แล้วก็นำไปทดสอบการใช้งาน

เริ่มต้นที่ชุมชนแหลมสนอ่อน ทน.สงขลา ซึ่งเป็นชุมชนเมืองขนาดเล็ก จิ๋วแต่แจ๋ว และต่อมาได้นำไปขยายผลกับงานถ่ายโอนรพ.สต.กับอบจ.สงขลา โดยมีสนง.คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.) มาเสริมหนุน

ณ ตำบลควนโส ทีมงานของ ผอ.รพ.สต.ควนโสเป็นแกนหลัก อาสาที่จะนำร่องในพื้นที่ถ่ายโอนรพ.สต.ของอำเภอควนเนียงที่มากันทั้งอำเภอ ที่นี่วางเป้าพัฒนาระบบบริการสาธารณะที่ครอบคลุมทั้งด้านบริการสุขภาพและคุณภาพชีวิต

ตั้งต้นกันด้วยการสร้างความเข้าใจทีมงานระดับตำบล พัฒนาศักยภาพทีมงานให้เข้าใจแนวคิด และการใช้งานระบบกลุ่ม จัดตั้ง admin แล้วก็ลงคัดกรองสุขภาวะรายบุคคลกับกลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมาย ณ ที่นี้คือ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย NCDs ที่เป็นผู้สูงอายุในพื้นที่ วางเป้าหมายไว้ 500 คน ทีมงานคือ อสม. 36 คน สามารถคัดกรองมาได้ จำนวน 481 คน จำแนกเป็นเพศหญิง 314 คน เพศชาย 167 คน ส่วนใหญ่นับถือศาสนาพุทธ 434 คน อิสลาม 2 คริสต์ 1 คน

งานรองรับผู้สูงอายุนี้ พบข้อมูลพื้นฐานที่น่าสนใจมาก และสะท้อนสภาพของผู้สูงอายุในแถบชานเมืองได้ดี นั่นคือมีการศึกษาไม่มาก ส่วนใหญ่จบเพียงระดับประถมศึกษา 268 คน ต่ำกว่าประถมศึกษา 42 คน มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.38 คน มัธยมต้น 37 คน ไม่ได้รับการศึกษา 25 คน มีปริญญาตรีไม่มากนัก ส่วนมากประกอบอาชีพเกษตรกร 176 คน พบว่าว่างงานหรือไม่มีงานทำ 71 คน รับจ้างทั่วไป 58 คน เป็นพ่อบ้านหรือแม่บ้าน 56 คน ค้าขายและประกอบอาชีพส่วนตัว 44 คน ผู้สูงอายุเหล่านี้มีสิทธิการรักษาหลักๆก็คือ บัตรทอง 352 คน ข้าราชการ 50 คน ประกันสังคม 21 คน สภาพบ้านส่วนใหญ่เป็นบ้านชั้นเดียว 386 คน บ้านสองชั้นขึ้นไป 38 คน พบว่ามีเป็นขนำหรือกระต็อบ 4 คน ทั้งหมดนี้ดีตรงที่เป็นบ้านของตนเองมากถึง 410 คน บ้านของพ่อแม่ 10 คน บ้านเช่าเพียง 7 คน

แยกข้อมูลออกมาเป็นด้านๆ ได้ดังนี้

1)ด้านสุขภาพ

สุขภาพทางกาย พบว่าผู้สูงอายุมีโรคประจำตัว 269 คน ไม่มี 64 คน ไม่ทราบ 3 คน นับว่ามากเกินกึ่งหนึ่งของกลุ่มเป้าหมาย ในจำนวนที่ป่วยพบว่าเป็นโรคความดัน 195 คน โรคเบาหวาน 95 คน โรคไขมันในเลือด 78 คน โรคหอบหืด 13 คน โรคเส้นเลือดสมองตีบ 13 คน โรคหัวใจ 10 คน โรคภูมิแพ้ 8 คน โรคข้ออักเสบ 7 คน โรคไต 6 คน โรคอัมพฤกษ์/อัมพาต 5 คน มีอาการจิตเวช 3 คน โรคสมองเสื่อม 2 คน พาร์กินสัน 1 คน โรคมะเร็ง 1 คน โรคถุงลมโป่งพอง 1 คน โรคลมชัก 1 คน ทั้งหมดนี้มีการรักษาต่อเนื่อง 261 คน ไม่ต่อเนื่อง 23 คน

ในจำนวนผู้ป่วยเหล่านี้พบผู้ป่วยที่มีภาวะป่วยซ้ำซ้อน  อาทิ  "โรคหัวใจ", "เบาหวาน", "ความดัน", "ไขมันในเลือด", "โรคเส้นเลือดสมองตีบ", "พาร์กินสัน" 1 คน  "โรคหัวใจ", "ความดัน", "ไขมันในเลือด", "โรคหอบ/หืด", "โรคภูมิแพ้", "โรคถุงลมโป่งพอง" 1 คน  "เบาหวาน", "ความดัน", "ไขมันในเลือด" 32 คน "ความดัน", "โรคเส้นเลือดสมองตีบ" 4 คน เป็นต้น

ระบบข้อมูลเผยให้เห็นวิกฤตโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่กำลังเป็นภัยเงียบคุกคามชุมชน หลายคนเริ่มมีภาวะแทรกซ้อน กลุ่มป่วยและเสี่ยงเหล่านี้กำลังเพิ่มมากขึ้นในแต่ละชุมชน

ทั้งนี้ระบบกลุ่มสามารถให้แสดงรายชื่อผู้ป่วยทุกคน เอื้อให้ทีมได้เข้าถึงและนำไปใช้ในการออกแบบแผนการให้บริการ...ระบบออกแบบอนุญาติให้เข้าถึงได้เพียงคณะทำงานที่ได้รับมอบหมายเท่านั้น

ในแบบคัดกรองยังได้สอบถามปัญหาสุขภาพในรอบเดือน พบว่าอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อเป็นมากที่สุด 169 คน มีอาการไข้ ไอ เจ็บคอ 70 คน มีปัญหาสุขภาพในช่องปาก: ฟันผุ 54 คน มีปัญหาการเคี้ยวอาหาร/กลืน 44 คน บริเวณเหงือกมีเลือดออก/มีฝีหนอง/ฟันโยก 2 คน บริเวณฝีปาก แก้ม ลิ้น มีปุ่ม/ก้อนเนื้อ/แผลเรื้อรัง 1 คน กระเพาะอาหารอักเสบ 14 คน อุจจาระร่วง 12 คน สุนัขกัด งูกัด สัตว์มีพิษกัด 10 คน บาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจร  8 คน

ในส่วนนี้พบ BMI น้อยกว่า 18.5 จำนวน 27 คน 18.5-23 จำนวน 115 คน 23-35 จำนวน 61 คน 25-30 จำนวน 86 คน มากกว่า 30 จำนวน 38 คน

ด้านพฤติกรรมการรับประทานอาหาร พบโภชนาการสมวัยไม่เพียงพอ 2 คน โดยมีแหล่งอาหารที่มาจากการเข้าครัวทำเองมากที่สุด 322 คน แต่ก็มีทานอาหารสำเร็จรูป 25 คน ซื้อจากตลาดสด 75 คน ร้านอาหาร 2 คน ส่วนรสชาติอาหารที่ควบคุม พบว่าคุมรสหวาน 274 คน เค็ม 259 คน มัน 247 คน เผ็ด 95 คน รสชาติที่ไม่ควบคุมมากที่สุดคือ รสเผ็ด(อาจเพราะคนใต้ชอบกินเผ็ด!)  169 คน หวาน 71 คน มัน 68 คน เค็ม 52 คน  การกินจุกจิกหรือกินจุพบว่าไม่กิน 247 คน กินจุกจิก 72 คน กินจุ 8 คน กินขนมทั่วไป 144 คน ขนมกรุบกรอบ 12 คน พฤติกรรมกินอาหารสุกๆดิบๆ พบ 6 คน ทุก 1 สัปดาห์กินผัก ผลไม้หรือไม่? พบว่าทานทุกวัน 138 คน ประมาณ 4-6 วัน 102 คน ประมาณ 1-3 วัน 85 คน ไม่กินเลย 3 คน ส่วนดื่มน้ำวันละอย่างน้อย 8 แก้วหรือไม่ พบว่าดื่ม 5-8 แก้วต่อวัน 152 คน ดื่มมากกว่า 8 แก้ว 137 คน ดื่ม 3-5 แก้ว 38 คน ดื่ม 1-3 แก้ว    4 คน

ด้านการออกกำลังกาย พบไม่ออกกำลังกาย 79 คน ออกกำลังกาย 248 คน โดยมีกิจกรรมเคลื่อนไหวทางกายมากที่สุด 181 คน วิ่งเหย่าๆ 37 คนยืดเหยียดกล้ามเนื้อ 34 คน ออกกำลังแบบแอโรบิค หรือเดินเร็ว 36 คน บริหารข้อเข่า 25 คน นั่งงอเข่า 16 คน โดยออกกำลัง 2-3 วัน/สัปดาห์ 105 คน ทุกวัน 86 คน 3-5 วัน/สัปดาห์ 61 คน 1 วัน/สัปดาห์ 10 คน อย่างไรก็ดี พบว่าใช้เวลาออกกำลังกายน้อยกว่า 30 นาที 151 คน มากกว่า 30 นาที 107 คน

2)ด้านอารมณ์ มีความกังวล เครียดจนนอนไม่หลับ 62 คน พักผ่อนไม่เพียงพอ 31 คน

3)ด้านปัจจัยเสี่ยง พบว่าสูบบุหรี่ 40 คน โดยสูบมวนแรกในช่วง 30 นาทีถึง 1 ชั่วโมงหลังตื่นนอน 15 คนและสูบมวนแรกหลัง 1 ชั่วโมงขึ้นไปหลังตื่นนอน 20 คน โดยสูบใบจากมากที่สุด 24 คน ยาเส้น 20 คน บุหรี่มวน 14 คน บุหรี่ไฟฟ้า 2 คน พบดื่มแอลกอฮอล์เกิน 4 กระป๋องหรือ 2 ขวดใหญ่ขึ้นไป พบดื่ม 31 คน ดื่มเดือนละ 1-4 ครั้ง 22 คน ดื่มทุกวันหรือเกือบทุกวัน 14 คน มีการใช้ยาชุด ยาแก้ปวด ยาลูกกลอน 21 คน มีการใช้ยาเสพติด 1 คน กรณีผู้ป่วยติดเตียง 48 คน มีแผลกดทับ 2 คน รับยา 61 คน ไม่สม่ำเสมอ 10 คน คน ในกลุ่มผู้สูงอายุมีปัญหาการมองเห็น 91 คน มีปัญหาการได้ยิน 58 คน ผู้สูงอายุมีภาวะปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะราดจนเกิดปัญหาในการใช้ชีวิตประจำวัน 34 คน

4)ด้านสุขภาพจิตและสมอง ระดับความสามารถในการจัดการสุขภาพของตนเอง/ความต้องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม พบว่าในเกณฑ์มากที่สุด 18 คน มาก 95 คน ปานกลาง 105 คน น้อย 12 คน น้อยที่สุด 11 คน

5) ด้านเศรษฐกิจ สถานะการเงินในแต่ละเดือน พบว่าต้องใช้จ่ายอย่างประหยัดและอดออม 229 คน ไม่พอใช้และต้องกู้หนี้ยืมสินเพื่อการใช้จ่าย 20 คน มีเงินใช้จ่ายอย่างเพียงพอโดยไม่ต้องประหยัด 13 คน และมีเงินใช้จ่ายอย่างสบายและมีเงินเหลือเก็บ 54 คน โดยมีรายจ่ายหลักด้านสิ่งอำนวยความสะดวก 53 คน ด้านอาหาร 44 คน ที่อยู่อาศัย 42 คน ด้านสุขภาพ 41 คน การศึกษา 11 คน ในการจัดการกับภาระหนี้สิน พบว่ามีไม่เพียงพอ 37 คน การมีอาชีพสำรองหรืออาชีพเสริมพบว่าไม่มี 214 คน มี 92 คน โดยส่วนใหญ่มีการออม 243 คน ไม่มีการออม 66 คน

6) ด้านสังคม พบว่าไม่มีความรู้สึกเป็นส่วนหนึ่งของสังคม 43 คน  โดยรู้สึกถูกทอดทิ้ง 18 คน รู้สึกโดดเดี่ยว 5 คน ในส่วนที่รู้สึกเป็นส่วนหนึ่งของสังคมมีการเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม/วัฒนธรรม ประเพณี 233 คน เข้าร่วมการทำประชาคม 78 คน การเป็นจิตอาสา 40 คน ทำกิจกรรมกลุ่ม/ชมรม 26 คน การเป็นแหล่งภูมิปัญญาให้ครอบครัวและชุมชน 16 คน
7) ด้านสภาพแวดล้อม พบว่าลักษณะบ้าน ต้องการปรับปรุง 21 คน เริ่มทรุดโทรม 9 คน โดยต้องการปรับปรุงห้องน้ำ 36 คน ห้องครัว 19 คน หลังคา 17 คน กำแพงรั้ว 16 คนห้องนอน 12 คน ในการจัดการขยะ มีการคัดแยกทุกครั้ง 185 คน ดำเนินการบางครั้ง 116 คน ไม่เคยดำเนินการเลย 13 คน

8) ปิดท้ายด้วยข้อมูลสำรวจความต้องการ พบว่าต้องการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย 111 คน ต้องการเบี้ยยังชีพ 54 คน เครื่องช่วยฟัง 50 คน ฝึกอาชีพ 33 คน บัตรสวัสดิการแห่งรัฐ 15 คน เงินสงเคราะห์ 12 คน ซ่อมแซมที่อยู่อาศัย 9 คน ค่าอาหาร/ค่าเดินทาง 8 คน ปรับปรุงที่อยู่อาศัย 7 คน ไม้เท้าอลูมิเนียมแบบสามขา 5 คน ประกอบอาชีพ 4 คน รถนั่งคนพิการชนิดพับได้ 3 คน การฟื้นฟูทางจิต 2 คน รถเข็น 2 คน ผ้าอ้อม 2 คน ไม้เท้า 2 คน โครงโลหะช่วยเดิน 4 ขา 2 คน ผู้ดูแลแบบจ่ายเอง 1 คน แผ่นรองคัวสำหรับผู้ป่วยอัมพาต 1 คน บัตรประชาชน 1 คน

ข้อมูลเหล่านี้นำมาสู่การวิเคราะห์และคืนข้อมูลให้กับชุมชน เพื่อจัดทำแผนสุขภาวะชุมชน/กติกาชุมชน และให้มีการทำแบบตัดกรองนี้ซ้ำทุกเดือนเพื่อวัดการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรม